Bio léčba rakoviny


Facebook Twitter Pinterest email tisk

Zdraví

Zveřejněno dne 26.4.2019


Cílená biologická léčba je nejmodernější onkologickou terapií, která je součástí standardních léčebných postupů u řady zhoubných nádorů. Používá se například v léčbě karcinomu tlustého střeva, karcinomu prsu, nádorů hlavy a krku, plic, ledvin, jater, stromálních nádorů zažívacího traktu a zhoubných chorob krve. Podmínkou proto, aby lékaři mohli biologickou léčbu pacientovi podat, je nezbytná znalost a správné vyšetření molekulárně biologických znaků nádoru, které zajišťují účinnost léčby.

Co znamená biologická léčba rakoviny

Obecná definice biologické léčby (biologická léčba v onkologii) je, že při biologické léčbě jde o nasazení léčiv, která nevznikají čistě „chemickou cestou“, na jejich vzniku se podílejí biologické procesy. Na druhou stranu se v žádném případě nejedná o léky vzniklé pouze biologickým, a tedy jakýmsi „přirozeným“ procesem.

Biologická léčba je v onkologii založena na tom, že se podaří zmapovat lidský genom. Ví se, kudy vedou cesty zhoubného signálu, který probíhá v nádorové buňce a který vede k jejímu bujení. Díky tomu je možné do konkrétních struktur buňky zasáhnout a tím zabránit přenosu daného signálu. Biologická léčba zabrzdí dráhy zmíněného přenosu. Buňka poté buď sama zanikne, nebo se zastaví její dělení. U pokročilejších nemocí se celý proces spíše zabrzdí a u dlouhodobé léčby je možné nádor kontrolovat. Plné vyléčení je možné jen u časných stadií, u pokročilých stadií je tolik zhoubných drah, že rakovinu nelze úplně vyléčit.

U biologické léčby se nevyskytuje úbytek bílých krvinek se zvýšeným rizikem infekcí, s pocity nevolnosti a pocity na zvracení, s vypadáváním vlasů a podobně, což je běžné u konvenční chemoterapie. U biologické léčby však může dojít ke zvýšení krevního tlaku. Nejčastěji se chemoterapie s biologickou léčbou kombinuje. Je pravděpodobné, že zaváděním nových léků se chemoterapie nebude užívat tak často, ale jsou některé typy nádorů, třeba nádory varlat, kde chemoterapie dovede úspěšně léčit a vyléčit. V současné době biologická léčba určité chemoterapie nedovede nahradit.

Indikace biologické léčby je závislá na onkologickém centru. Centra biologické léčby indikují individuálně buď tablety, nebo nitrožilní formu. Poté dojde ke schválení biologické léčby příslušnou pojišťovnou. Zatím je vše hrazeno ze zdravotního pojištění, protože jde o velmi nákladnou léčbu (jak získat biologickou léčbu). Otázkou je účast pacienta, protože cena u biologické léčby se pohybuje od 40 do 80 tisíc Kč měsíčně, což je dáno také tím, že vývoj léků je dlouhodobý a velmi náročný.


Jak probíhá biologická léčba

Kromě poruch krvetvorby se biologická léčba používá u karcinomu prsu, má však určitá omezení. Nádor musí splňovat určité molekulární předpoklady. Tuto léčbu lze užít i při nádorech tlustého střeva a konečníku, ale opět jen u určitého procenta těchto nádorů. Nadějně se vyvíjí léčba nádorů plic a nádorů ledvin. Tam je účinnost chemoterapie prakticky nulová.

Aplikace biologické léčby záleží na daném léku a těch je dnes celá řada. Ty, které působí na buněčnou strukturu, je nutno aplikovat nitrožilně. Doba aplikace je různá. Může být jednou za 3 týdny, což je pro pacienty přijatelné, a léčba je ambulantní. Jiné léky je možno podávat ústy, například u nádorů ledvin. Ovšem nelze říci, že by v budoucnu došlo pouze k podávání léku ústy.

Vyšší účinnost biologické léčby je dána tím, že se užívá léčba na jasně definovaný nádor. U některých pacientů však může dojít k ukončení či přerušení biologické léčby (ukončení biologické léčby).

Biologické léky jsou vyráběny technikami takzvaného genového inženýrství. Od klasických léků se liší tím, že působí jen v místě, kde mají. Ovlivňují tedy pouze chorobný stav a do ostatních dějů v lidském těle zasahují jen minimálně. Podávání biologických léků se v České republice soustředí do komplexních onkologických center.


Mechanismus účinku

Mechanismus účinku biologické léčby na nádorové buňky je založen na tom, že se nejdřív musí najít proteinové struktury, takzvané receptory. Klasickým příkladem jsou růstové receptory. Když se na ně dostane určitá látka, nějaký protein nebo sacharid, uskuteční se přenos energie z jedné látky na druhou, až vstoupí tato informace do jádra a v jádře je drážděna určitá struktura DNA, která má za cíl například buněčné dělení. Těchto receptorů je na normální zdravé buňce třeba několik milionů nebo několik set tisíc – na povrchu jedné buňky. A u nádorové buňky jich tam jsou desítky milionů, stovky. Prostě obrovské množství těchto receptorů, takže nádorová buňka je bombardována mnoha signály k tomu, aby se dělila. A abychom tomu zabránili, je nutné tyto receptory zablokovat. Nespecifická léčba, standardní klasická, která je známá od padesátých let, působí na všechny dělící se buňky a víceméně zasahuje v nějaké fázi DNA nebo dělení buňky. To znamená, že postihuje nejenom nádorové buňky, ale i všechny jiné dělící se buňky . Máme v organismu tkáně, které se dělí velmi často a velmi rády, například krvetvornou tkáň, tkáň sliznice zažívacího traktu. S tím jsou spojeny vedlejší účinky a celkový stav pacienta a jeho schopnost přijímat další chemoterapii. Zažívací trakt jednoznačně ovlivňuje i naši psychiku. A to všechno může komplikovat celý léčebný proces.


Specifická léčba

Specifická léčba působí jenom na nádorové buňky, na jejich receptory. A potom může vyvolat některé reakce imunitního charakteru, které způsobují vedlejší účinky. V současné době je známa specifická léčba ve formě monoklonálních protilátek, což jsou makromolekuly, které mohou právě vyvolávat různé vedlejší účinky imunitního charakteru. Tyto makromolekuly jsou buď vyloženě humánní, lidské, pak jsou velmi přátelské vůči organismu, nebo to mohou být monoklonální protilátky, které jsou jenom myší nebo křížené. Myší jsou pochopitelně pro lidský organismus úplně cizí látky, takže mohou vyvolávat horší vedlejší účinky. Mimo tyto makromolekuly ale známe i malé molekuly, takzvané inhibitory enzymů. To jsou molekuly, které mohou mít celou řadu různých účinků, ale ty nejsou na imunitní nebo autoimunitní bázi.


Nežádoucí účinky

Předpokládalo se, že biologická léčba bude mít velmi málo vedlejších účinků, nicméně se při testování ukázalo, že určité vedlejší účinky tyto látky také mají. Nicméně jsou snesitelné. A co je zajímavé, že mnohdy čím větší nebo intenzivnější jsou tyto vedlejší účinky, tím je látka účinnější protinádorově.

U makromolekul a imunitních reakcí je to na prvním místě vyrážka. Vyrážka se vyskytuje podobně jako v pubertě akné, na obličeji, na přední straně hrudníku nebo na zadní straně hrudníku, málokdy na končetinách. A může být opravdu výrazná. Ovšem čím větší vyrážka je, tím efektivnější je daná látka, protože mechanismus účinku monoklonální protilátky nespočívá jen v tom, že by zablokovala daný receptor, ale i v tom, že aktivuje imunitní aparát, který je přitažen k nádoru samotnému, a tento samotný imunitní aparát ničí nádorové buňky. Vyrážka bývá velmi nepříjemná, svědivá. Charakteristické je to, že se po nějaké době stabilizuje. Dále se mnohou objevit průjmy. Tento nežádoucí účinek je spojen s hlavním mechanismem na slizniční tkáni zažívacího traktu. Velmi málo se pak objevují poruchy krvetvorby.

V některých případech se u malých molekul objevují poruchy funkce štítné žlázy, což vede k únavě. Malé molekuly blokují přísun energie k určitému receptoru. Léčivá látka působí tak, že zabrání přísunu energie k receptoru, ten jakmile nedostane energii ve formě adenosintrifosfátu neboli ATP, tak se to projeví v podstatě nejen na daném orgánu, ale i na celém organismu, což vede ke zmíněné únavě.


Komplexnost

Onkologie je nesmírně náročný obor, protože ke každému pacientovi přistupuje komplexně. Nelze léčit jenom jeho onemocnění, nelze léčit jenom rakovinu tlustého střeva nebo prsu. Je nutné pochopit člověka jako celek a pomoci mu i po jiných stránkách, protože například psychický stav pacienta je nesmírně důležitý. Lidé mají svůj vlastní psychický svět, ve kterém žijí. Každý ho máme. A když je potřeba, aby byl pacient v psychické pohodě, musí jej specialista důkladně znát. Toto se nedá odbourat za jedno dvě sezení. Bohužel na to není tolik času, proto pomáhají odborníci. Pacienti, kteří přistupují k onemocnění pozitivně, mají lepší prognózu než ti, kteří k nemoci přistupují negativně, skepticky, pesimisticky.

Aby byla léčba vhodná, cílená právě u konkrétního pacienta, provádí se celá řada vyšetření. Léčba je účinná, pokud je cílená a efektivní. V této cílené léčbě je i přípravek, který je kurabilní a který kompletně pacienta dokáže vyléčit. Takže význam je v efektivitě. Cena je bohužel vysoká, a pokud takovýto lék chceme používat a chceme, aby byl dostupný každému, kdo ho má dostat, tak ať ho dostanou ti, kteří ho mají dostat z hlediska toho, že jejich onemocnění na léčbu odpoví.

V současné době je na rakovinu prsu známých a používaných několik protilátek, další se testují, jsou velmi nadějné, takže pokroky v oblasti karcinomu prsu jsou řekněme za posledních deset, patnáct let obrovské. U karcinomu tlustého střeva je několik monoklonálních protilátek, které jsou k dispozici v současné době a zásadním způsobem prodlužují život. Určité pokroky jsou u karcinomu slinivky a u maligního melanomu, to je také velmi časté onemocnění, které je těžko ovlivnitelné a jinak než specifickou léčbou proti němu nelze bojovat. U karcinomu ledviny jsou účinné monoklonální protilátky a několik malých molekul, které jsou efektivní a významně prodlužují život. U pokročilého onemocnění je to drahé, ale prostě to stojí za to.


Druhy

Biologické léky se aplikují buď jako makromolekuly, nebo jako malé molekuly. Makromolekuly jsou monoklonální protilátky a mohou se podávat jedině intravenózně. Jedná se o infuzi, která trvá hodinu a půl, potom následuje půlhodinový pobyt v nemocničním zařízení, ale pacient nemusí být hospitalizovaný. Může přijít ráno, v poledne odchází. U malých molekul je forma podání tabletová, perorální, pacient užívá léky doma a jednou za čtrnáct dní, později jednou za měsíc se zastaví na celkovou kontrolu stavu, zda je v pořádku nebo ne a zda se v léčbě může pokračovat.

Biologická léčba trvá vždy až do progrese onemocnění. Neměla by se přerušit, i když jsou určité výjimky, protože se trvale musí utlumovat daný receptor.


Kombinace

Dneska se ví, že samotné podávání cílené léčby mnohdy nemusí být tak efektivní jako podávání kombinace nespecifické a specifické léčby. Je to pochopitelné právě z hlediska mechanismu účinku, kdy se zablokuje jeden systém, ale jiný systém dělení buňky je stále aktivovaný nebo se zaktivizuje. Tlumí se jak specifický systém, tak nespecifický a efektivita je větší. Proto se doporučuje kombinační léčba. Jsou známy celé řady různých schémat, která se doporučují jak u karcinomu prsu, tak u karcinomu střeva, plic i ledvin. Podmínkou pro to, aby lékaři mohli biologickou léčbu pacientovi podat, je nezbytná znalost a správné vyšetření molekulárně biologických znaků nádoru, které zajišťují účinnost léčby.


Dělení

Monoklonální protilátky jsou zacíleny na receptory přítomné výlučně, nebo aspoň převážně v nádorových buňkách. Protilátka po vazbě na cílové struktury vede k imunitní reakci a zániku buňky. Jiné léky zasahují cíleně do látkové přeměny v nádorových buňkách a zpomalují tak jejich růst. Přípravky zabraňují tvorbě nových cév, které si řada nádorů vytváří, ale jinak se za normálních okolností v těle netvoří. Efekt léčby se tedy omezuje jen na nádor.

Onkologové mají pro léčbu pacientů své heslo: Správný lék správnému pacientovi ve správnou dobu. V praxi to znamená, že kromě správné diagnostiky a následné indikace léčby je nutné terapii biologickými léky správně načasovat, protože lék může nemocnému v různé fázi jeho nemoci poskytnout různou službu. Může zvýšit šanci na úplné uzdravení, prodloužit život nebo alespoň zmírnit příznaky onemocnění.


Zajímavost

Biseptol a Cotrimoxazol, známé léky na zánět močových cest nebo dýchací infekce, patří rovněž mezi chemoterapeutika.

Biologická léčba rakoviny plic

Karcinom plic patří mezi nejčastější nádory v České republice a bohužel i mezi ty s nejhorší prognózou. Cílená léčba se stále zdokonaluje a pomalu začíná vytěsňovat i chemoterapii. Její výhody spočívají v přesném působení na daný nádor – oproti chemoterapii, která zničí prakticky všechny rychle se dělící buňky v lidském organismu. U nádorů plic je tato léčba srovnatelná s chemoterapií, ale má lepší profil nežádoucích účinků. Cílená léčba je v České republice zatím dostupná jen omezeně.


Biologická léčba metastáz

Metastázy se většinou neoperují, ale musí se postupovat individuálně. U tohoto stavu moderní léky nemocného bohužel nemohou uzdravit, ale prodlouží mu život.

Biologická léčba rakoviny ledvin

Ledvinu postihuje několik druhů zhoubného bujení. Nejčastějším nádorem je adenokarcinom ledviny u dospělých. Tvoří 86 % všech zhoubných nádorů ledvinného parenchymu. Nádor postihuje přibližně stejně obě dvě strany, vzácněji se nachází současně na obou stranách. Adenokarcinom ledviny může mít různou velikost, od velikosti třešně až po obrovské nepravidelné masy vážící několik kilogramů. Tumor nejčastěji vyrůstá z malého uzlu v některém z ledvinných segmentů. Dlouho roste expanzivně a zapouzdřeně, přičemž deformuje tvar ledviny a postupně svým růstem zvětšuje i ledvinu. V dalších fázích vývoje začíná nádor prorůstat svým pouzdrem do tkáně ledviny, do jejího cévního zásobení, zvláště pak do žil, kudy se potom šíří do organismu (metastazování). Nejčastěji probíhá metastazování cestou krevní – do všech míst organismu. Nejčastěji jsou postižené kosti, plíce a centrální nervový systém. Dále se nádor šíří cestou lymfatickou přes uzliny. Biologické chování metastáz je špatně předvídatelné. Mohou se objevit od vyjmutí primárního nádoru i po 10–15 letech.

Četnost nádorů ledvin kolísá v rozsahu 1,5–2 % všech nádorů a úmrtnost na toto onemocnění je asi 1,5 % ze všech nádorů za rok. V dětském období se vyskytuje především Wilmsův nádor. Naproti tomu zhoubné onemocnění ledvin má vrchol výskytu kolem 60 let věku. Nádory ledvin jsou také dvakrát častější u mužů než u žen. V České republice je v poslední době zaznamenaný významný vzestup četnosti nádorů ledvin, čímž se přibližuje nádorovým onemocněním prostaty.

Samotná biologická léčba se užívá při karcinomu ledvin a může nemoc na určitou dobu zastavit. Některé pojišťovny vyžadují vyjádření několika odborníků k léčbě a prognóze onemocnění.


Biologická léčba rakoviny jater

Rakovinou jater v Česku onemocní kolem 350 lidí, kolem 300 z nich umírá. Za 30 let se výskyt onemocnění v ČR zvýšil 2,5–3x. Jedná se o onkologické onemocnění, které v podstatě do doby nástupu moderní biologické léčby bylo téměř neovlivnitelné léčbou. Rizikovými faktory vzniku rakoviny jater jsou zejména žloutenka typu B a C a cirhóza jater.

Cílená biologická léčba je účinnější než u cytostatik. Pacienty je také lépe tolerována. Nemocný polyká dvě tablety dvakrát denně. Jeden měsíc této léčby stojí kolem 60 000 až 80 000 korun, je plně hrazen z veřejného pojištění. Obecně na biologickou léčbu mají nárok všichni nemocní bez rozdílu, ale určité podmínky existují. Na to jsou velice přísná vstupní kritéria, kdy nemocný musí být v určitém celkovém stavu a hlavně musí mít určitý stav výkonnosti jater. Pokud toto pacient splňuje a zároveň má neoperovatelný jaterní nádor, léčbu dostane. Jiná vylučovací kritéria nejsou. Rakovinu jater lze léčit také chirurgickým zákrokem, transplantací nebo chemoterapií. Důležité je odhalit nemoc včas a rychle zahájit léčbu. Nejdůležitější zobrazovací metodou je výpočetní tomografie (CT), která je v ČR široce dostupná. V tuzemsku je přes 130 přístrojů CT, síť pracovišť CT je jedna z nejhustších v Evropě. Vliv na vývoj nemoci má také agresivita nádorových buněk.

Biologická léčba rakoviny tlustého střeva

Rakovina tlustého střeva není jenom jedna, dokonce ani když postihuje jeden a ten samý orgán u dvou různých lidí. Každý typ rakoviny a každý pacient s rakovinou musí být léčen individuálně v závislosti na mnoha okolnostech. V úvahu je třeba vzít například přesný typ nádoru (zjistitelný pouze pod mikroskopem nebo dalšími specializovanými vyšetřeními), dále velikost nádoru a také druhy terapie, které již pacient případně absolvoval. Samotná biologická léčba se užívá u nádorů tlustého střeva a může nemoc na určitou dobu zastavit (úspěšnost léčby).

Do první skupiny biologických léčiv u tohoto onemocnění patří cetuximab a panitumumab. Jedná se o monoklonální protilátky. To znamená, že namísto těch přirozených, které se vyskytují ve směsi nejrůznějších druhů, jde o mnohokrát naklonované protilátky proti jedné bílkovině. V tomto případě je tou bílkovinou epidermální růstový faktor. Cetuximab a panitumumab jsou tedy inhibitory růstového faktoru – blokují jeho účinek a tím brání růstu buněk.

Jiný druh terapie biologiky představují aflibercept, bevacizumab a regorafenib. Zastavují schopnost nádoru vytvářet si vlastní cévní zásobení, proto se jim říká inhibitory angiogeneze (angeion = céva, genesis = vznik). Tím připravují zhoubný útvar o zdroj kyslíku a živin.

Biologická léčba Crohnovy choroby

Crohnova nemoc patří mezi takzvané nespecifické střevní záněty. Někdy se můžete setkat i s termínem idiopatické střevní záněty. Zánět zasahuje celou střevní stěnu, a to od sliznice přes svalovinu až k povrchu zvanému seróza. A to je důvod, proč při Crohnově nemoci nacházíme píštěle a také abscesy. Typickým věkem manifestace a následné diagnostiky Crohnovy nemoci je období dospívání a rané dospělosti, tedy přibližně mezi 18. a 35. rokem věku. Výskyt Crohnovy nemoci bohužel stoupá, v České republice se mluví o jednom postiženém pacientovi ze čtyř tisíc. Na rozdíl od ulcerózní kolitidy jsou Crohnovou nemocí obě pohlaví postižena prakticky stejně.

Obávanou komplikací je rozvoj zhoubného bujení, rakoviny, čemuž se lékaři snaží předcházet pravidelnými endoskopiemi. A nemělo by se zapomenout ani na podvýživu v důsledku porušené schopnosti vstřebávat živiny. Jsou případy, kdy se pacienti nevyhnou výživě nitrožilní.

U Crohnovy nemoci je biologická léčba indikována u pacientů se střední až vysokou aktivitou nemoci, v případě výskytu píštělí v okolí konečníku a u pacientů, kteří špatně reagují na léčbu kortikoidy. Z konkrétních preparátů byl v České republice pro léčbu Crohnovy nemoci schválen infliximab a adalimumab.

Infliximab je monoklonální protilátka, která není plně lidská (humánní), ale 25 % jejích složek je analogických myším. Podává se nitrožilní infuzí. Adalimumab patří mezi lidské monoklonální protilátky a je připravený takzvanou rekombinací. Podává se podkožní injekcí.

Kontraindikace biologické léčby:

  • těžká alergická reakce,
  • náhlé příhody břišní,
  • městnavá srdeční slabost,
  • tuberkulóza,
  • septické stavy,
  • autoimunitní onemocnění,
  • infekce virem hepatitidy B.

Biologická léčba revmatismu

Mezi revmatické nemoci, které je možné pomocí biologické léčby ovlivnit, patří zejména:

  • revmatoidní artritida,
  • JIA (juvenilní idiopatická artritida),
  • psoriatická artritida,
  • Bechtěrevova nemoc,
  • systémový lupus erythematosus.

Biologické přípravky cílí na imunitní systém, kde blokují činnost určitých buněk. Zatímco i jiné možnosti léčby ovlivňují imunitní systém organismu, je účinek biologických přípravků specifičtější, a tudíž bezpečnější. Mezi další výhody patří, že biologická léčba svým působením neovlivňuje a nepoškozuje ostatní buňky a orgány lidského těla.

Zkušenosti s biologickou léčbou se využívají v onkologii, revmatologii, dermatologii, gastroenterologii, neurologii i hematologii. Účinná je na širokou škálu zánětlivých nemocí, což není jen prostý „zánět“, ale vážná autoimunitní onemocnění, jako třeba roztroušená skleróza, revmatické a oběhové choroby, záněty střev, lupénka, a dokonce i Alzheimer.

Biologická léčba rakoviny prsu

Biologická léčba u rakoviny prsu bohužel není vhodná pro všechny. O tom, jestli je možné využít na konkrétní rakovinu prsu cílenou léčbu, případně který konkrétní druh, rozhoduje typ nádoru – jeho biologická charakteristika. Protilátky se podávají nitrožilně, malé molekuly jsou dostupné ve formě tablet.

Přibližně 20 % nádorových onemocnění prsu je způsobených chybou v genu HER2. Taková rakovina prsu se pak označuje jako HER2-pozitivní. Biologická léčba může využít laboratorně vyrobenou protilátku, která zastavuje tvorbu nádoru několika způsoby:

  • přilne k důležitým oblastem rakovinných buněk a zastaví jejich růst,
  • přispívá k napadení buněk nádoru imunitním systémem,
  • zlepšuje účinky chemoterapie.

Existují i léky obsahující malé molekuly, které lze přijímat ve formě tablet. Jsou využívány spolu s chemoterapií k léčbě pokročilejších HER2-pozitivních karcinomů prsu. Biologická léčba HER2-negativního karcinomu prsu je předmětem řady výzkumů.

V současnosti v této terapii dominují:

  • inhibitory angiogeneze – tyto protilátky zabraňují růstu nových cév nádoru, čímž je přerušena dodávka kyslíku a živin k nádorovým buňkám a ty odumírají,
  • inhibitory přenosu signálu – v tomto případě protilátky blokují signály, které jsou potřebné k růstu nádoru, uvnitř nádorových buněk.

Biologická léčba je velice nákladná. Pokud se ale prokáže, že máte typ nádoru, na který prokazatelně zabírá, je plně hrazena zdravotními pojišťovnami.

Existují i léky obsahující malé molekuly, které lze přijímat ve formě tablet. Jsou využívány spolu s chemoterapií k léčbě pokročilejších HER2-pozitivních karcinomů prsu. U zajišťovací léčby karcinomu prsu trvá optimální léčba 1 rok. U chemoterapie je to šest měsíců. U onemocnění, kde jsou postiženy i vzdálené orgány jako játra či kosti, se léčba provádí dlouhodobě s různými přestávkami. Většinou se postupuje až do doby, kdy onemocnění přestane být na léčbu citlivé. Kombinace chemoterapie s biologickou léčbou u karcinomu prsu vykazuje o 30 % vyšší účinnost oproti samotné chemoterapii.

Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto:
© Weboz

odkaz na článek

Facebook Twitter Pinterest email tisk

. Bio léčba rakoviny [online]. Babské-rady.eu, . .




Tento článek si během posledních třiceti dnů přečetlo 10 lidí.


přidejte sem svůj komentář

Něco není jasné? Zeptejte se na to ostatních. Určitě Vám pomohou.
K zeptání použijte tento formulář.


Jméno
E-mail
Nadpis
Komentář
Všechna políčka formuláře je třeba vyplnit!
Připojit fotku
přehled komentářů
K článku zatím nebyl napsán žádný komentář.

zajímavé články
klíčová slova
biologická léčba rakovina prs ledviny játra střevo plíce metastázy zkušenosti choroba revmatismus dráhy buňky tablety infuze chemoterapie kombinace